USP : Symptômes urinaires

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Les questions suivantes portent sur l’intensité et la fréquence des symptômes urinaires que vous avez eu au cours des 4 dernières semaines . Il vous suffit de cocher la case qui correspond le mieux à votre situation. Il n’y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » réponses. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire.

Plus vos scores seont petits, plus ils seront négatifs et inversemment.

Il peut vous arriver d’avoir des fuites d’urine lors de certains efforts physiques, soit importants (tels qu’une pratique sportive ou une quinte de toux violente), soit modérés (tels que monter ou descendre les escaliers) ou encore légers (tels que la marche ou un changement de position).

Durant les 4 dernières semaines, pouvez-vous préciser le nombre de fois par semaine où vous avez eu des fuites au cours d’efforts physiques :

Lors des efforts physiques importants

Jamais de fuite d'urine Moins d'une fuite d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par jour

Lors des efforts physiques modérés

Jamais de fuite d'urine Moins d'une fuite d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par jour

Lors des efforts physiques légers

Jamais de fuite d'urine Moins d'une fuite d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par semaine Plusieurs fuites d'urine par jour

Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :

Combien de fois avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d’un besoin urgent ?

Jamais Moins d'une fois par semaine Plusieurs fois par semaine Plusieurs fois par jour

Quand vous êtes pris par un besoin urgent d’uriner, combien de minutes en moyenne pouvez-vous vous retenir ?

Plus de 15 minutes De 6 à 15 minutes De 1 à 5 minutes Moins de 1 minute

Combien de fois avez-vous eu une fuite d’urine précédée d’un besoin urgent d’uriner que vous n’avez pas pu contrôler ?

Jamais Moins d'une fois par semaine Plusieurs fois par semaine Plusieurs fois par jour

Dans ces circonstances, quel type de fuites avez-vous ?

Pas de fuites dans cette circonstance Quelques gouttes Fuites en petites quantités Fuites inondantes

Pendant la journée, quel est le temps habituel espaçant deux mictions (action d’uriner) ?

Deux heures ou plus Entre 1 heure ou 2 heures Entre 30 minutes et 1 heure Moins de 30 minutes

Combien de fois en moyenne avez-vous été réveillé(e) la nuit par un besoin d’uriner ?

0 ou 1 fois 2 fois 3 ou 4 fois Plus de 4 fois

Combien de fois avez-vous eu une fuite d’urine en dormant ou vous êtes-vous réveillé(e) mouillé(e) ?

Jamais Moins d'une fois par semaine Plusieurs fois par semaine Plusieurs fois par jour

Comment décririez-vous votre miction (action d’uriner) habituelle durant ces 4 dernières semaines ?

Normale Nécessite de pousser avec les muscles abdominaux (du ventre) ou miction penchée en avant (ou nécessitant un changement de position) Nécessité d'appuyer sur le bas ventre avec les mains Vidange par sonde urinaire

En général, comment décririez-vous votre jet d’urine ?

Normal Jet faible Goutte à goutte Vidange par sonde urinaire

En général, comment s’effectue votre miction (action d’uriner) ?

Miction normal et rapide Miction difficile à débuter puis s'effectuant normalement Miction débutant facilement mais longue à terminer Miction très lente du début jusqu'à la fin Vidange par sonde urinaire

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