Les questions suivantes portent sur l’intensité et la fréquence des symptômes urinaires que vous avez eu au cours des 4 dernières semaines . Il vous suffit de cocher la case qui correspond le mieux à votre situation. Il n’y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » réponses. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire.

Plus vos scores seont petits, plus ils seront négatifs et inversemment.


Il peut vous arriver d’avoir des fuites d’urine lors de certains efforts physiques, soit importants (tels qu’une pratique sportive ou une quinte de toux violente), soit modérés (tels que monter ou descendre les escaliers) ou encore légers (tels que la marche ou un changement de position).

Durant les 4 dernières semaines, pouvez-vous préciser le nombre de fois par semaine où vous avez eu des fuites au cours d’efforts physiques :

Lors des efforts physiques importants

Lors des efforts physiques modérés

Lors des efforts physiques légers


Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :

Combien de fois avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d’un besoin urgent ?

Quand vous êtes pris par un besoin urgent d’uriner, combien de minutes en moyenne pouvez-vous vous retenir ?

Combien de fois avez-vous eu une fuite d’urine précédée d’un besoin urgent d’uriner que vous n’avez pas pu contrôler ?

Dans ces circonstances, quel type de fuites avez-vous ?

Pendant la journée, quel est le temps habituel espaçant deux mictions (action d’uriner) ?

Combien de fois en moyenne avez-vous été réveillé(e) la nuit par un besoin d’uriner ?


Combien de fois avez-vous eu une fuite d’urine en dormant ou vous êtes-vous réveillé(e) mouillé(e) ?

Comment décririez-vous votre miction (action d’uriner) habituelle durant ces 4 dernières semaines ?

En général, comment décririez-vous votre jet d’urine ?

En général, comment s’effectue votre miction (action d’uriner) ?


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