Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines.

Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu’une seule réponse par ligne.

Si vous n’êtes pas concernée par certaines activités (ex. : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n’en prenez pas), choisissez "non concernée".

Nous vous demandons d’essayer de répondre seule à ce questionnaire.


Activités quotidiennes

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée :

Lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ?

Lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire ?

Lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers ?

Pour faire les courses ou des achats ?

Pour attendre, faire la queue (bus, cinéma, supermarché...) ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?


Situations d'effort

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée :

Pour soulever ou porter quelque chose de lourd ?

Pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique) ?

Lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé ?

Lorsque vous avez eu un fou rire


Image de soi

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie moins séduisante ?

Avez-vous craint de "sentir mauvais" ?

Avez-vous eu peur que les autres ne s'aperçoivent de vos troubles ?

Avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail ?

Avez-vous dû changer de tenue ?

Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie bien dans votre peau ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Avez-vous été gênée par le fait d'avoir à porter des protections ?


Retentissement emotionnel

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Vous êtes-vous sentie découragée ?

Avez-vous perdu patience ?

La crainte d’avoir des troubles urinaires vous a-t-elle préoccupée ?

Avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions ?

Vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous ?

Avez-vous dû penser à emporter des protections avant de sortir ?


Sexualité

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

Vous êtes-vous sentie anxieuse à l’idée d’avoir des rapports sexuels ?

Avez-vous modifié votre comportement sexuel ?

Avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels ?


Qualité de vie globale

Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre Qualité de Vie ?


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