Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines.
Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu’une seule réponse par ligne.
Si vous n’êtes pas concernée par certaines activités (ex. : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n’en prenez pas), choisissez "non concernée".
Nous vous demandons d’essayer de répondre seule à ce questionnaire.
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée :
Lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ?
Lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire ?
Lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers ?
Pour faire les courses ou des achats ?
Pour attendre, faire la queue (bus, cinéma, supermarché...) ?
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :
Avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :
Pour soulever ou porter quelque chose de lourd ?
Pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique) ?
Lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé ?
Lorsque vous avez eu un fou rire
Vous êtes-vous sentie moins séduisante ?
Avez-vous craint de "sentir mauvais" ?
Avez-vous eu peur que les autres ne s'aperçoivent de vos troubles ?
Avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail ?
Avez-vous dû changer de tenue ?
Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :
Vous êtes-vous sentie bien dans votre peau ?
Avez-vous été gênée par le fait d'avoir à porter des protections ?
Vous êtes-vous sentie découragée ?
Avez-vous perdu patience ?
La crainte d’avoir des troubles urinaires vous a-t-elle préoccupée ?
Avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions ?
Vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous ?
Avez-vous dû penser à emporter des protections avant de sortir ?
Vous êtes-vous sentie anxieuse à l’idée d’avoir des rapports sexuels ?
Avez-vous modifié votre comportement sexuel ?
Avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels ?
Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre Qualité de Vie ?
Crédits
Troa
Design & Développement
