Questionnaire CONTILIFE TM

Questionnaire CONTILIFE TM
Évaluation de la Qualité de Vie liée à l'incontinence urinaire de la femme

Comment remplir le questionnaire :
Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines.
Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu’une seule réponse par ligne. Si vous n’êtes pas concernée par certaines activités (ex. : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n’en prenez pas), mettez une croix dans la case "non concernée".
Nous vous demandons d’essayer de répondre seule à ce questionnaire.

Email Numéro de téléphone
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

1. lorsque vous étiez à l'extérieur de chez-vous ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

2. lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

3. lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

4. pour faire les courses ou des achats ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

5. pour attendre, faire la queue ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

6. avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes ?
ACTIVITÉ QUOTIDIENNE
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

7. vous êtes-vous réveillée mouillée ?
SITUATIONS D'EFFORT
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

8. pour soulever ou porter quelquechose de lourd ?
SITUATIONS D'EFFORT
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

9. pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique) ?
SITUATIONS D'EFFORT
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

10. Lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé ?
SITUATIONS D'EFFORT
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-il gênée :

11. lorque vous avez eu un fou rire ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

12. vous-êtes vous sentie moins séduisante ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

13. avez-vous craint de sentir mauvais ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

14. avez-vous eu peur que les autres ne s'aperçoivent de vos troubles ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

15. avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

16. avez-vous dû changer de tenue ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

17. vous-êtes vous sentie bien dans votre peau ?
IMAGE DE SOI
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

18. avez-vous été gênée par le fait d'avoir à porter des protections ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

19. vous-êtes vous sentie découragée ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

20. avez-vous perdu patience ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

21. la crainte d'avoir des troubles urinaires vous a-t-elle préoccupée ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

22. avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

23. vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous ?
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

24. avez-vous du penser à emporter des protections avant de sortir ?
SEXUALITÉ
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

25. Vous êtes-vous sentie anxieuse à l'idée d'avoir des rapports sexuels ?
SEXUALITÉ
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

26. avez-vous modifié votre comportement sexuel ?
SEXUALITÉ
Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires :

27. avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels ?
QUALITÉ DE VIE GLOBALE

28. Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre Qualité de vie ?


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