La cystite intertitielle

La Cystite intertitielle ( CI) est une maladie rare sous diagnostiquée . Elle touche principalement la femme jeune.

Elle provoque des douleurs vésicales atypiques . On ne connaît pas bien le mécanisme d’apparition de cette pathologie. Elle peut être déclenchée par une épisode d’infection urinaire.

Les symptômes sont :
Douleur vésicales permanentes soulagées après avoir uriner
Brulures

Impériosités (envie fréquentes)
Douleur lors des rapports sexuels

Aucun examen complémentaire ne peut faire le diagnostic.
Il s’agit d’un diagnostic d’élimination : on cherchera une tumeur, des infections et autres avant de penser à ce diagnostic.
Une échographie vesicale sera toujours demandée et sera dites normale
Un ECBU peut retrouver une leucocyturie sans germe.

Si votre urologue pense que vous pourriez en souffrir il vous proposera de réaliser une cystoscopie sous anesthésie générale : cela consiste à regarder à l’intérieur de votre vessie avec une caméra miniature.

En effet il existe un signe pathognomonique ( si ce signe est là vous êtes sur d’avoir cette maladie) dans la CI = tache de Hunner . Il s’agit de tache de sang apparaissant lors de la vidange vésicale après remplissage : on dit que la vessie « pleure le sang ».

De plus lors de cette cystoscopie des prélèvements pourront être fait.

Il existe peu de traitement efficace:

  • Le premier est l’hydrodistension de vessie : remplir fortement la vessie sous anesthésie générale pendant 10 min .
    Il est efficace mais pas dans le temps.
  • Depuis peu il existe un nouveau traitement qui consiste à injecter dans la vessie un produit URACYST .

Ce traitement est censé réparer la paroi de la vessie. Ce traitement est disponible à la clinique St Jean par contre il n’est pas pris en charge par la sécurité sociale.

les pathologies de l’enfant

Le phimosis :
Le phimosis est un rétrécissement de l’orifice préputial qui empêche la rétraction complète et facile du prépuce en arrière du gland. Il est congénital ou cicatriciel (secondaire à des tentatives de rétraction forcée d’un prépuce adhérent). L’absence de traitement expose au risque de difficultés urinaires, d’infection et d’inflammation du prépuce, du gland et du méat uréthral, de paraphimosis.

L’intervention consiste en une ablation du prépuce, ce qui laisse découvert le gland, plus ou moins complètement. Des points de suture résorbables sont mis en place. Le plus souvent le frein du prépuce est sectionné et suturé pendant l’intervention Fiche d’information AFU.

La cryptorchidie :
Parfois le testicule ne se trouve pas à son endroit où il devrait être . Il peut être mobile sur son trajet. Pour éviter des complications ce testicule doit être fixé dans la bourse. C’est l’orchidopexie Fiche d’information AFU.

Le syndrome de la jonction pyélo-urétéral

L’intervention qui vous est proposée est destinée à réparer le rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale que vous présentez.

Vous présentez un rétrécissement de la jonction entre le bassinet et l’uretère. Le diagnostic en a été fait par des examens radiologiques.

Ce rétrécissement peut être d’origine congénitale (canal trop étroit ou compression par un vaisseau) ou consécutif à une maladie ayant entraîné une inflammation proche de la jonction.

L’urine retenue au niveau des cavités rénales s’écoule difficilement vers l’uretère. Cette rétention entraîne une dilatation des cavités du rein. L’absence de traitement vous expose aux risques de douleurs, d’infection et/ou de destruction progressive du rein.

Technique opératoire:
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Elle dure environ 1h30.

La technique consiste à pratiquer une réparation de la jonction pyélo-urétérale en supprimant la partie rétrécie, puis en réalisant une suture de la voie urinaire pour rétablir un passage normal entre le bassinet et l’uretère.

A la fin de l’intervention, l’urologue met en place une sonde permettant le drainage de l’urine pendant la période de cicatrisation. Il s’agit d’une sonde interne, appelée sonde JJ, qui est retirée par l’urètre quelques semaines plus tard.

Nos chirurgiens sont spécialisés en coelioscopie et vous proposeront cette technique préférentiellement.

Les suites sont simples.

Une des complications peut être la fuite d’urine de la suture généralement contrôlée par la pose d’une sonde interne JJ.

L’hospitalisation est de 2 nuits .

Suivi post opératoire:
Le suivi dont vous ferez l’objet après l’intervention répond à trois objectifs :
Vérifier l’absence de récidive du rétrécissement,
Surveiller le fonctionnement des reins,
Détecter d’éventuelles complications,

La consultation post-opératoire peut nécessiter des examens radiologiques. Si une sonde urétérale a été mise en place, elle est retirée par les voies naturelles lors d’une fibroscopie.

Les infections uro génitales

La prostatite:
Il s’agit d’une infection de la prostate. Les germes impliqués peuvent venir des voies urinaires ou d’une infection sexuellement transmissible. Le germe le plus fréquent est la bactérie E.Coli. Les symptômes sont : brulures mictionnelles, dysurie (jet faible) , pollakiurie ( envie d’uriner souvent ), douleur pelvienne, altération de l’état général et fièvre. Le diagnostic est fait par une analyse d’urine (ECBU) , un bilan sanguin ( NFS, CRP) . Le traitement repose sur la prise d’antibiotique de 2 à 3 semaines en cas de prostatite « simple ».

L’orchi-épididymite:
Il s’agit d’une infection testiculaire. Elle peut toucher un seul ou les 2 testicules. Les germes sont les mêmes que pour le prostatite qui peut aussi être présente. Les symptômes sont : douleur testiculaire progressive soulagée par le soutènement de celui-ci, testicule augmenté de taille, fièvre, symptômes urinaires, altération de l’état général. L’examen complémentaire le plus utile est l’échographie scrotale. Le traitement est le même que pour celui de la prostatite.

La pyélonéphrite:
Il s’agit d’une infection du rein. Le germe responsable le plus fréquent reste E.Coli. Les symptômes sont : douleur lombaire, fièvre, frissons, brulures urinaires dans 40 % des cas, fatigue. Les examens complémentaires utiles sont : l’analyse d’urine (ECBU) , la prise de sang ( NFS , CRP) et l’échographe ou Scanner pour rechercher une complication ( abcès , calcul) . Le traitement consiste à une prise d’antiobiotique pendant 2 semaines dans les cas simples.

Les cystites à répétition
Il s’agit d’une récidive fréquente des infections urinaires basses (plus de 4 épisodes par an). Elles touchent les jeunes femmes. 10 à 30 % des femmes ont déjà fait une cystite dans leur vie. Elle est due à une contamination ascendante du à un urètre court. En cas de cystites à répétition le risque est de développer des résistances aux antibiotiques. Une analyse d’urine (ECBU) est indispensable avant de débuter le traitement. La prise en charge des infections urinaires à répétition repose sur la vérification du respect des mesures hygiéno-diététiques , d’essayer un traitement ATB alterné au long cours (3 à 6 mois mois), des acidifiants urinaires : canneberge et enfin parfois d’une prise en charge chirurgicale (dilatation urétrale). Un des diagnostic différentiel des infections à répétition peut être la cystite intertitielle (Fiche AFU).

Les prolapsus génitaux urinaires

Avoir un prolapsus est la sensation d’avoir une « boule » dans le vagin. Cette boule peut vous gêner pour uriner ou vous provoquer des douleurs notamment pendant les rapports sexuels.

Anatomie:
Les organes présents dans le petit bassin féminin sont maintenus grâce à un ensemble de muscles et de ligaments qui constituent le plancher pelvien. Celui-ci joue le rôle de hamac sur lequel reposent la vessie, l’utérus et le rectum.

On parle de prolapsus, anomalie appelée communément « descente d’organes », lorsque ces organes ne sont plus soutenus et font saillie à des degrés divers dans le vagin ou même au-delà de la vulve si le

prolapsus est extériorisé. Il peut concerner isolément ou en association la vessie (cystocèle), l’utérus (hystérocèle) et le rectum (rectocèle).

Diagnostic:
Le prolapsus est responsable de symptômes variés. Il peut s’agir de : pesanteur périnéale, « boule » s’extériorisant à la vulve, signes urinaires, sexuels ou digestifs. L’intervention proposée par votre urologue est un geste chirurgical dont le but est de repositionner correctement la vessie, le vagin, l’utérus et le rectum dans le petit bassin.

Ce repositionnement s’accompagne d’un renforcement des moyens de soutien de ces organes par l’utilisation d’un tissu de renfort (implant prothétique) synthétique compatible avec le corps humain.

Enfin, il peut être associé une intervention pour traiter l’incontinence urinaire d’effort.

En fonction des éléments de votre dossier, il peut être nécessaire de retirer l’utérus, en partie ou en totalité, ou les ovaires. Ceci est alors discuté avec votre chirurgien.

Technique opératoire:
la promontofixation coelioscopique: L’intervention est menée sous anesthésie générale . Dans notre clinique elle est effectuée par voie laparoscopique. Elle dure environ 1 heure. Une prothèse synthétique est fixée entre la vessie et la paroi antérieure du vagin. Une deuxième prothèse peut être fixée entre le rectum et la paroi postérieure du vagin. La (les) prothèse (s) est (sont) ensuite fixée(s) à un ligament très solide situé en avant de la colonne vertébrale en avant du sacrum.

Suites habituelles:
L’hospitalisation dure 2 nuits à la clinique.

Une sonde urinaire est gardée 24h. La reprise du transit intestinal (gaz) se fait habituellement dans les 24 premières heures. Cependant, une constipation peut vous gêner pendant quelques jours et se prolonger si vous êtes sujette à ce problème. Un traitement laxatif peut alors vous être prescrit.

Une convalescence est à prévoir. Sa durée est adaptée au travail que vous exercez.

Vous devez vous abstenir de faire des efforts, du sport, de porter des charges lourdes, de prendre des bains et d’avoir des rapports sexuels avec pénétration pendant environ 1 mois.

Des facilitateurs du transit pour vous évitez de pousser pour aller à la selle peuvent vous être prescrits.

Une consultation de contrôle avec votre urologue est prévue quelques semaines après l’intervention. Celui-ci décide de la possibilité de reprise de toutes vos activités, en particulier sportives.

Vous devez éviter les efforts violents dans les 3 mois suivant l’intervention

Risques et complications:
Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous.

Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares (< 5%) , mais possibles :

Pendant le geste opératoire : Plaie de vessie, Plaie du vagin, Plaie de l’uretère

Dans les suites opératoires : Hémorragie – Hématome, Douleurs, Troubles digestifs et difficultés d’exonération, Troubles mictionnels.

Dans certains cas, une incontinence urinaire à l’effort peut apparaître dans les suites opératoires et peut nécessiter ultérieurement une intervention complémentaire. L’apparition dans les suites opératoires d’envies fréquentes ou urgentes d’uriner n’est pas rare. Si celles-ci existaient en pré-opératoire, elles peuvent persister après l’intervention, même après la remise en place de votre vessie. Des difficultés importantes pour uriner peuvent aussi survenir, nécessitant de reposer une sonde dans la vessie.

Altération de la qualité des rapports sexuels:  En replaçant en bonne position les organes descendus, l’intervention permet le plus souvent d’améliorer votre sexualité. En revanche, la qualité des rapports peut être rarement altérée par des douleurs, des problèmes de lubrification vaginale. Un traitement peut vous être prescrit pour améliorer ces phénomènes locaux.

Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables.

Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

Résultats:
Le résultat anatomique et fonctionnel est le plus souvent bon à long terme. Il ne peut cependant être garanti.

La récidive du prolapsus est toujours possible, liée à de nombreux facteurs (surpoids, toux chronique, altération de la muqueuse vaginale à la ménopause, constipation…), mais son risque est variable d’une patiente à une autre. La récidive du prolapsus ne s’accompagne pas systématiquement de la réapparition des symptômes urinaires, sexuels ou digestifs.

L’incontinence urinaire chez l’homme

Il s’agit de pertes involontaires d’urine.

Il existe plusieurs formes d’incontinence chez l’homme :
l’incontinence par hyperactivité de la vessie: contraction désordonnée de la vessie aboutissant à des fuites ou par envie irrépressible. Cette situation peut être liée à une hyperplasie de la prostate ou à une vessie neurologique,
l’incontinence par incompétence du sphincter, le plus souvent liée à une intervention chirurgicale pour cancer de la prostate.

l’incontinence par regorgement liée à une rétention chronique d’urines par un obstacle (hyperplasie bénigne de la prostate) ou par une mauvaise commande neurologique de la vidange vésicale.

Certaines maladies telles que le diabète, les maladies neurologiques telles que les accidents vasculaires cérébraux, la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson peuvent occasionner une incontinence urinaire, le traitement de ces maladies améliore l’incontinence et évite la dégradation vésicale.

Épidémiologie:
Moins fréquente que l’incontinence urinaire féminine, l’incontinence survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l’âge pour concerner 10 % des hommes de 60 ans et 30 % après 90 ans.

Signes:
Les fuites urinaires sont caractérisées par la perte involontaire d’urine. Elles surviennent, soit à l’effort, soit par envie très urgente et peuvent parfois s’aggraver dans la journée. Le port de protections est parfois nécessaire et le nombre de protections est un reflet de l’importance des fuites.

Diagnostic:
L’interrogatoire cherchera à identifier les antécédents, les pathologies associées, les interventions sur le bassin, les traitements pris, les circonstances de survenue de ces fuites et l’importance des fuites.
Des questionnaires de qualité de vie peuvent être utilisés.
La palpation des fosses lombaires, le toucher rectal, la palpation abdominale à la recherche d’un globe seront réalisés par votre médecin.
Un dosage biologique du PSA et une mesure de la fonction rénale viendront compléter le bilan.

Des examens complémentaires sont parfois nécessaires pour rechercher des facteurs irritatifs (tumeur de la vessie, corps étranger, calculs intravésicaux) par cystoscopie et cytologie urinaire, pour rechercher un obstacle (endoscopie du canal uréthroprostatique ou radiographie.

Traitement:
Le traitement dépend essentiellement de la cause.
Incontinence par insuffisance sphinctérienne
La rééducation représente la première approche. Elle vise par des contractions répétées du périnée à renforcer les muscles du plancher pelvien.

Tout comme chez les femmes, les bandelettes sous uréthrales (Fiche AFU) occupent une place intéressante dans l’arsenal thérapeutique tout en contraignant à une incision du périnée afin de fixer la bandelette.

Enfin, le sphincter artificiel (Fiche AFU) est indiqué en cas d’incontinence grave ou rebelle aux différents traitements si le sphincter est très affaibli. Cette prothèse est un manchon en silicone implanté autour de l’urèthre. Elle est actionnée par une petite pompe placée sous la peau des bourses : elle reste le meilleur traitement de l’incontinence de l’homme.

Incontinence liée à une hyperplasie bénigne de la prostate obstructive et/ou irritative
Un traitement médical peut être proposé : la phytothérapie (Pygeum Africanum – Serenoa Repens), les alpha-bloquants (Tamsulosine, Alfuzosine, Doxazosine) qui agissent sur le tonus de la prostate et les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Finastéride ou Dutastéride) diminuant le volume de la glande. En cas d’échec, un traitement chirurgical devra être réalisé (Vaporisation laser).

Incontinence par rétention chronique:
Le traitement repose sur la levée de l’obstacle s’il est identifié : Vaporisation prostatique au Laser Greenlight ou section de sténoses uréthrales. En cas de vessie neurologique, des auto sondages ou un sondage chronique sont parfois envisagés.

Incontinence liée à une hyperactivité vésicale
Un traitement symptomatique peut être envisagé par les anticholinergiques et la cause, si elle est identifiée, doit être traitée.

De nouvelles solutions comprennent la neuromodulation (Fiche AFU), pose de stimulateurs implantés sur les racines nerveuses (pace maker vésical) qui donnent de bons résultats chez les patients bons répondeurs au test qui a été réalisé en première étape. Le taux de succès est 2/3 des cas et il se maintient pour la majorité au cours des années ultérieures. Le principe consiste à stimuler en continu le nerf sacré qui commande la vessie pour restaurer le contrôle mictionnel, grâce à une électrode introduite par ponction au bas du dos et reliée à une pile.

Les injections de toxine botulique A (Fiche AFU) (Botox), connue pour ses vertus relaxantes, peut traiter efficacement l’hyperactivité de la vessie à raison d’une injection tous les 6 à 12 mois. Il convient de renouveler les injections lorsque l’effet s’épuise. Ce traitement est encore en phase d’étude clinique, il peut entraîner un blocage des mictions et la nécessiter de faire des sondages (Fiche AFU).

L’incontinence chez la femme

L’incontinence urinaire est la perte involontaire des urines par l’urètre, survenant en dehors de la miction et pouvant entrainer une gêne sociale.

Epidémiologie et physiopathologie :
Elle est très fréquente.

De 25 à 40% des femmes déclarent avoir une incontinence urinaire. Elle augmente avec l’âge. Les facteurs de risque retrouvés sont multiples:
l’âge, la grossesse, l’accouchement par voie naturelle, la ménopause, l’obésité, l’intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés.

C’est une pathologie gênante avec un fort impact sur la qualité de vie.

Peu de femme osent en parler à leur médecin et on considère qu’environ seulement 10 à 20 % des femmes sont prise en charge.

Il existe 2 types d’incontinence :
l’incontinence urinaire d’effort: altération du système de soutien périnéal ou une faiblesse sphinctérienne. Les efforts (toux, port de poids , rire …) provoquent une hyperpression vésicale supérieure à celle de l’urètre ( sphincter)  : c’est la fuite.Les causes favorisant l’IUE sont les accouchements multiples, les traumatismes obstétricaux, les antécédents de chirurgie pelvienne, toutes responsables d’une altération du soutien urétral.
Les pathologies responsables d’une hyperpression abdominale répétée sont : toux chronique, constipation, obésité.

l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale: la vessie se contracte seule de manière anormale. Ces contractions vont donner des envies impérieuses d’uriner ( urgences) ou des douleurs. Lors que le sphincter ne maintient plus cette pression c’est la fuite .
Plusieurs causes sont possibles ( calcul , tumeur ..) mais souvent aucune d’entre n’est retrouvée.
Enfin l’incontinence urinaire peut être mixte associant effort et hyperactivité vésicale.

Diagnostics:
L’interrogatoire de votre urologue permettra d’orienter votre incontinence vers une cause possible.

Ensuite l’examen clinique, réalisé vessie pleine en position gynécologique , suffit pour confirmer le diagnostic. Il pourra même prédire du résultats post opératoire.

Enfin certains diagnostic pourra être posé à l’aide d’un bilan uro-dynamique réalisé auprès de votre urologue ou autre . Ce bilan n’est pas systématique mais peut orienter vers une pathologie neurologique .

La prise en charge de l’incontinence d’effort:
La rééducation pelvi-périnéale par une kinésithérapeute : nous travaillons avec des kinésithérapeute spécialisés en incontinence qui vous expliqueront en détail les principes de la prise en charge pendant une 20 aine de séances.

La chirurgie : est l’alternative à la rééducation, en cas d’échec, de contre-indication ou de refus de la patiente. La technique chirurgicale proposée en première intention par l’urologue est la pose d’une bandelette sous-urétrale (TVT/TOT) (Fiche AFU). Cette technique est proposée en ambulatoire ( aucune nuit à la clinique). L’intervention dure 30 min. Les suites habituelles sont simples.

D’autres interventions existent et peuvent être proposées : injections péri-urétrales, ballons péri-urétraux, sphincter artificiel, colpo-suspension. Elles peuvent être proposées en cas d’échec de la bandelette sous urétrale ou dans des situations très spécifiques.

La prise en charge de l’incontinence par impériosités:
Si une cause est identifiée, celle-ci doit être traitée.

Règles hygieno diététiques : La fumée de cigarette irrite la vessie et la rend instable. Le vin, la bière et les spiritueux ont le même effet. Il faudra donc les éviter. Le café et le thé incitent les reins à produire davantage d’urine, ce qui accroit les symptômes d’hyperactivité vésicale.

Le traitement médical : Il s’agit de médicaments de la classe des anticholinergiques. Ils agissent en bloquant les transmissions nerveuses entre les nerfs qui contrôlent la vessie et le muscle vésical. Souvent très efficaces, ils ne sont toutefois pas dépourvus d’effets secondaires, comme sécheresse de la bouche, vision trouble, fatigue ou difficultés à uriner . Exemples de médicaments : Vesicare, Ditropan, Ceris.

La rééducation périnéale peut s’avérer efficace. Son principe est de bloquer les contractions anarchiques de la vessie en renforçant les muscles du plancher pelvien.

Pour les patientes dont la symptomatologie est réfractaire, des traitements de deuxième intention peuvent être envisagés. Parmi celles-ci, la neuromodulation des racines sacrées (Fiche AFU) est une technique ayant fait preuve d’efficacité et d’innocuité. Il s’agit de la pose d’un stimulateur implanté sur les racines nerveuses sacrées S3 (pacemaker vésical). L’implantation ne se fera qu’après réalisation d’un test thérapeutique (électrode temporaire implanté dans les racines nerveuse et reliée a un boitier de stimulation externe).

L’incontinence ne doit plus être considérée comme un état inéluctable chez la femme, mais comme un état pathologique nécessitant consultation et prise en charge.